氏名、性別、年齢、職業、居住エリア。

精神分析、精神分析的心理療法を受けることをお考えになった理由としてのお困りの状態と、受けることで期待する変化について（おおまかにでかまいませんので、ある程度具体的に）。

これまで心理療法やカウンセリング、或いは精神科、心療内科に通ったご経験の有無。お有りの場合はその時期や期間、おおまかな治療内容。精神科、心療内科の場合は診断名もお教え下さい。